Кератит: когда воспаляется роговица
Содержание:
Кератит — это воспаление роговицы глаза, которое при отсутствии своевременного лечения может привести к стойкому снижению зрения и даже слепоте. Роговица представляет собой переднюю прозрачную оболочку глаза, выполняющую одновременно защитную и оптическую функции. Воспалительный процесс изменяет её структуру, вызывает отёк, помутнение и врастание сосудов, что сопровождается снижением зрения и выраженным болевым синдромом. Кератит — одно из самых частых заболеваний глаз, требующее неотложной помощи офтальмолога.
Строение и функции роговицы глаза
Чтобы понять, что такое кератит, нужно разобраться с анатомией. Роговица глаза — это прозрачная куполообразная оболочка, покрывающая переднюю поверхность глазного яблока. Она не имеет кровеносных сосудов и получает питание из слёзной жидкости и влаги передней камеры глаза. На долю роговицы приходится от 65 до 75% общей преломляющей способности глаза — именно благодаря её прозрачности и правильной форме мы видим чёткое изображение. Кроме того, роговица служит естественным фильтром, отсеивающим часть ультрафиолетовых лучей и защищающим хрусталик и сетчатку от повреждений [1].
Слои роговицы выстроены строго иерархически, и каждый из них выполняет свою функцию:
- Эпителий — наружный слой, состоящий из нескольких рядов клеток. Выполняет защитную функцию и способен к быстрой регенерации. Именно эпителий первым принимает на себя удар при травмах и инфекциях.
- Боуменова мембрана — тонкая бесклеточная пластинка, разделяющая эпителий и строму. При повреждении не восстанавливается.
- Строма — самый толстый слой, составляющий около 90% толщины роговицы. Образована коллагеновыми волокнами, которые обеспечивают прозрачность и прочность.
- Десцеметова мембрана — эластичная базальная пластинка, устойчивая к повреждениям.
- Эндотелий — внутренний слой, отвечающий за поддержание прозрачности роговицы. Он откачивает из неё избыток жидкости. При повреждении эндотелия возникает отёк роговицы, что немедленно сказывается на качестве зрения.
Именно нарушение прозрачности и целостности этих слоёв лежит в основе кератита.
Причины кератита
Кератит — это воспаление роговицы, характеризующееся её отёком, инфильтрацией воспалительными клетками и повреждением эпителия. Воспаление может быть поверхностным, затрагивающим только эпителий, или глубоким, поражающим строму и другие слои. Кератит глаза может протекать остро, когда симптомы нарастают в течение суток, или хронически, развиваясь постепенно на протяжении месяцев.
Причины воспаления роговицы глаза делятся на две основные группы: инфекционные и неинфекционные. Инфекционный кератит вызывают бактерии, вирусы, грибки и простейшие. Среди бактериальных возбудителей наиболее часто встречаются стафилококки, стрептококки и синегнойная палочка. Бактериальный кератит нередко развивается у носителей контактных линз при нарушении правил гигиены — промывании линз водопроводной водой, ношении их во время купания или сна. Ношение контактных линз увеличивает риск развития кератита в 4–6 раз при несоблюдении рекомендаций по уходу.
В норме роговица надёжно защищена несколькими барьерами: веки механически преграждают путь инфекции, слеза содержит антибактериальные вещества (лизоцим, лактоферрин, иммуноглобулин А), а конъюнктива обеспечивает иммунную защиту. Неповреждённый эпителий роговицы непроницаем для большинства бактерий. Однако при нарушении любого из этих звеньев — редком моргании, неполном смыкании век, синдроме сухого глаза или травме — защита ослабевает, и инфекция проникает вглубь роговицы [2].
Вирусный кератит в 70% случаев вызван вирусами простого герпеса и опоясывающего герпеса. Герпетический кератит — одна из основных причин слепоты во всём мире. Вирус активируется на фоне переохлаждения, стресса или других инфекций, и его лечение требует применения противовирусных препаратов как местно, так и системно. Грибковый кератит возникает реже и обычно развивается после травмы глаза растительным материалом — ветками, листьями, колосьями. Грибки также активируются при сахарном диабете и иммунодефицитных состояниях. Для лечения применяют специальные противогрибковые капли для глаз, но терапия длительная и требует постоянного контроля.
Особого внимания заслуживает акантамебный кератит — редкая и тяжёлая форма, вызываемая простейшими рода Acanthamoeba. Эти микроорганизмы обитают в пресной и морской воде, почве, системах водоснабжения и кондиционирования воздуха. Акантамебный кератит чаще всего развивается у носителей контактных линз, которые купаются в линзах или используют для их очистки водопроводную воду. Диагностика этой формы сложна, а лечение требует агрессивной местной терапии в течение нескольких месяцев.
По данным исследований, риск микробного кератита при ношении мягких контактных линз составляет 3–4 случая на 10 000 пользователей при соблюдении режима, но при длительном ношении (более 6 дней) этот показатель возрастает. Жёсткие линзы дают более низкий риск — около 1 случая на 10 000
Неинфекционные формы воспаления роговицы возникают вследствие механических травм, химических и термических ожогов, длительного ношения контактных линз, воздействия ультрафиолетового излучения, синдрома сухого глаза, аллергических реакций и аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит. К редким формам относятся нитчатый кератит, при котором на поверхности роговицы образуются нити из эпителия и слизи, и паренхиматозный кератит — хроническое неязвенное воспаление стромы, часто связанное с инфекционными или системными заболеваниями.
Как развивается кератит
Воспаление роговицы проходит несколько стадий. Начинается всё с инфильтрата — скопления воспалительных клеток в слоях роговицы. На этом этапе границы очага нечётки, цвет сероватый или желтоватый. Если инфильтрат поверхностный, он может рассосаться бесследно; при глубоком поражении неизбежно остаётся помутнение.
Следующая стадия — распад инфильтрата. Воспаление приводит к некрозу тканей и формированию язвы. Язва может распространяться вглубь, достигая десцеметовой мембраны. Под давлением внутриглазной жидкости она выпячивается — возникает десцеметоцеле. Разрыв этой мембраны ведёт к перфорации роговицы с выпадением радужки [3].
Затем в роговицу начинают прорастать сосуды — это предвестник рубцевания. Дефект очищается, эпителий нарастает с краёв, и на месте воспаления формируется соединительная ткань. Исход зависит от глубины поражения: от едва заметного облачка до грубой лейкомы, спаянной с радужкой.
Симптомы кератита
Кератит симптомы обычно развиваются быстро и сопровождаются сильным дискомфортом. Роговица — одна из самых чувствительных частей глаза, поэтому даже небольшое её воспаление даёт выраженную клиническую картину. Пациенты с кератитом предъявляют следующие жалобы:
- Боль в глазу — первый и наиболее характерный признак. Она может быть острой, режущей, усиливающейся при попытке открыть глаз или при моргании.
-
Покраснение глаза — сосуды вокруг роговицы расширяются в ответ на воспаление, глаз приобретает характерный красный оттенок.
- Светобоязнь — даже слабый свет вызывает болезненные ощущения, потому что воспалённые нервные окончания роговицы становятся гиперчувствительными. Любое воспаление роговицы сопровождается болью и светобоязнью, поскольку роговица обильно иннервируется первой ветвью тройничного нерва. Однако при герпетическом кератите тактильная чувствительность роговицы может снижаться — это важный диагностический признак, который врач проверяет с помощью ватного фитилька.
- Слезотечение — глаз усиленно вырабатывает слезу в попытке защититься от раздражения.
- Ощущение инородного тела — пациенты описывают это как «песок» или «соринку» под веком.
- Снижение остроты зрения — из-за отёка и помутнения роговицы изображение становится размытым.
- Блефароспазм — непроизвольное смыкание век из-за боли и светобоязни.
Совокупность этих проявлений называется роговичным синдромом, и его появление — однозначный повод для срочного обращения к офтальмологу.
Виды кератита
Кератиты классифицируют по нескольким признакам. В клинической практике наибольшее значение имеют следующие группы.
По этиологии (причине) выделяют бактериальный, вирусный (включая герпетический), грибковый, акантамебный, аллергический и нейротрофический кератит.
По глубине поражения различают поверхностный кератит, поражающий только эпителий и боуменову мембрану, и глубокий (интерстициальный, паренхиматозный) кератит — воспаление стромы, часто сопровождающееся увеитом.
По локализации воспаление может быть центральным, поражающим область зрачка и наиболее опасным для зрения, или периферическим, затрагивающим краевые участки роговицы.
По характеру течения выделяют острый и хронический кератит. По клинической форме — точечный (с множественными мелкими инфильтратами), нитчатый (с образованием эпителиальных нитей), язвенный и неязвенный [4].
Диагностика кератита
1. Сбор анамнеза — врач выясняет, когда появились симптомы, с чем пациент связывает их возникновение, есть ли сопутствующие заболевания и не носит ли он контактные линзы.
2. Биомикроскопия с использованием щелевой лампы — основной метод, позволяющий оценить состояние роговицы, выявить инфильтраты, дефекты эпителия, отёк и врастание сосудов.
3. Проба с флюоресцеином — краситель окрашивает повреждения эпителия в зелёный цвет, что помогает визуализировать дефекты.
4. Забор материала с поверхности роговицы — стерильным шпателем берут образец для посева на питательные среды; это позволяет идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.
5. Конфокальная микроскопия — наиболее информативный метод для диагностики акантамебного кератита, визуализирующий микроорганизмы в живых тканях роговицы.
Лечение кератита
- Антибиотики широкого спектра (в виде капель и мазей) — назначаются при бактериальном кератите.
- Противовирусные препараты (местно и системно) — применяются при герпетическом кератите.
- Противогрибковые капли — используются при грибковом кератите.
- Циклоплегики — расширяют зрачок, расслабляют цилиарную мышцу, уменьшают боль и светобоязнь, стабилизируют гематоофтальмический барьер и предупреждают образование задних синехий.
- Солнцезащитные очки — рекомендуются при выраженном болевом синдроме и светобоязни.
- Сроки выздоровления — при правильной терапии составляют 7–14 дней; полное восстановление наступает в 92% случаев, рецидивы — менее чем в 8% при соблюдении рекомендаций врача.
Осложнения и прогноз
При отсутствии своевременного лечения кератит приводит к серьёзным осложнениям. Самое частое из них — помутнение роговицы глаза, которое в запущенных случаях формирует стойкое рубцовое помутнение, называемое лейкома. Лейкома — это бельмо, которое не только портит внешний вид глаза, но и значительно снижает остроту зрения. Кроме того, на месте воспаления может формироваться нерегулярный астигматизм — роговица становится несимметричной, и её поверхность уже не представляет собой правильную полусферу. Такой астигматизм невозможно исправить обычными очками или мягкими контактными линзами; требуется специальная коррекция жёсткими склеральными линзами.
Также известно, что на месте воспаления может возникать врастание сосудов в роговицу (васкуляризация), что ещё больше нарушает её прозрачность. Изъязвление роговицы может привести к перфорации и потере глаза, а в 25–30% случаев запущенные формы кератита заканчиваются стойким снижением зрения.
Прогноз при кератите напрямую зависит от своевременности обращения. При ранней диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. Однако при герпетическом и акантамебном кератите даже после выздоровления требуется длительное наблюдение из-за высокого риска рецидивов [5].
Профилактика кератита
Основные меры профилактики направлены на предотвращение травм и инфекций роговицы. Для пользователей контактных линз профилактика сводится к нескольким строгим правилам: надевать и снимать линзы только чистыми сухими руками, менять раствор в контейнере ежедневно, не перенашивать линзы сверх рекомендованного срока, никогда не промывать линзы и контейнер водопроводной водой, не купаться и не принимать душ в линзах.
При работе с химическими веществами и в условиях повышенной запылённости необходимо использовать защитные очки. Ультрафиолетовое излучение также повреждает роговицу, поэтому важно носить качественные солнцезащитные очки с УФ-фильтром. Своевременное лечение заболеваний век и конъюнктивы, поддержание иммунитета и контроль хронических заболеваний (особенно сахарного диабета и аутоиммунных патологий) снижают риск развития воспаления роговицы.
Кератит — серьёзное заболевание глаз, требующее незамедлительного обращения к офтальмологу. При появлении покраснения, боли или светобоязни не занимайтесь самолечением — только специалист может определить причины кератита и назначить эффективное лечение.
В салоне «Европа-Оптика» (Воронеж, ул. Плехановская, 48) вы можете получить консультацию опытных офтальмологов и пройти необходимую комплексную проверку зрения. Запись возможна также по телефону +7 (473) 271-67-87.
Список литературы:
1. Кански Дж. Дж. Клиническая офтальмология. Систематизированный подход : пер. с англ. / Джек Дж. Кански. – М. : Логосфера, 2006. – 744 с.
2. Шульпина Н. Б. Терапевтическая офтальмология / Н. Б. Шульпина, М. Л. Краснова. – М. : Медицина, 1985. – 256 с.
3. Cornea / ed. by Mark J. Mannis, Edward J. Holland. – 4th ed. – Elsevier, 2017. – Chapter 75.
4. Corneal diseases in children. Challenges and controversion / ed. by Cathrin Colby. – New York : Springer, 2017. – 312 p.
5. Cornea Atlas / Jay H. Krachmer, David A. Palay. – 2nd ed. – Elsevier, 2006. – 376 p.
